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Servicios INTEGRADOS de FORMACIÓN - REEDUCACIÓN a nivel de

ÉXITO - SALUD - BIENESTAR - NUTRICIÓN - CONTROL de PESO - TABACO

El Formulario de Solicitud está al final de este recuadro informativo

Instrucciones para rellenar este Formulario

1º Paso: rellenar el Formulario que está después de este recuadro rojo

1º- Datos de Filiación (campos * obligatorios): "muy importante especificar" tipo de SERVICIO (Clínico y/o Formativo) y SEGUIMIENTO ( (presencial / A distancia / Online /Mixto) solicitados

2º- Datos Asistenciales (opcionales): SI son importantes en caso de solicitud de Control de Peso - ADELGAZAR - Nutrición - BIENESTAR - Salud

3º-Personalizar Solicitud (opcional): especificar "Solicito VERSIÓN GRATUÍTA ONLINE del Programa NUTRISPA" o los Servicios que usted considere

2º Paso: recibirá por e-mail (de lunes a viernes) respuesta a su solicitud en menos de 7 días; si no fuera así, rogamos reenvíe su solicitud

* CAMPOS OBLIGATORIOS para poder enviarle respuesta. Gracias por su ayuda

1-Datos de Filiación*

Nombre*
Apellidos*
Sexo*
Edad*
Ciudad
Provincia*
Pais*
Telefono
Movil
e-mail*
Medio Publicitario*
Solicito Programa CLÍNICO*
Solicito Programa FORMATIVO (cursos-talleres)*

2- Datos Asistenciales

Peso (kg)

Altura ( metros )

Calcular su Índice de Masa Corporal (IMC). Para calcular su IMC, seleccione su peso y altura.

Su I.M.C. es

Diagnóstico

< 15	Internación
15 - 18	Bajo Peso
18 - 25	Peso Saludable
25 - 30	Sobrepeso
30 - 35	Obesidad Leve
35 - 40	Obesidad Severa
40 - 50	Obesidad Mórbida
50 - 60	Super Obeso
> 60	Super Super Obeso

DESEO BAJAR PESO

Tomo medicación

Exceso de peso desde

He intentado bajar de peso

La última vez que lo intenté hace

He padecido "Efecto Rebote"

Adelgacé bajo supervisión médica

Siempre me "prohibieron" alimentos

He intentado adelgazar "a distancia"

He recibido sesiones terapéuticas "a distancia"

Busco

(elegir una opción de cada pareja)

Dieta	Reeducación
Bajar Peso	Adelgazar
Deprisa	Despacio
Prohibiendo	Sin Prohibir
Pesando Alimentos	Sin pesar
Con Complementos Nutricionales	Sin Complementos Nutricionales
Con Relajación	Sin Relajación
Con Terapias Alternativas	Sin Terapias Alternativas

Motivo y Prioridad

(elegir una opción por columna)

1º Prioridad	2º Prioridad	3º Prioridad
Salud	Salud	Salud
Estética	Estética	Estética
Bienestar	Bienestar	Bienestar

3- Personalizar solicitud

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